El regreso de la plata a los dientes
Hace unas semanas leí un artículo de mi admirado Josh Bloom, a propósito de un trabajo publicado recientemente en JAMA Pediatrics sobre un ensayo clínico aleatorizado que analiza la eficacia de una sustancia denominada diamino fluoruro de plata (su acrónimo inglés es SDF) para detener las lesiones de caries severa que se dan en la primera infancia. El ensayo incluyó nada menos que 830 niños y cerca de 2.000 lesiones dentales. A los seis meses, el 54% de las lesiones tratadas con SDF se habían detenido, frente al 22,5% del grupo control. En su artículo, Bloom se dedicaba después a explicar otros usos médicos de la plata pero una frase que aparece al final del artículo “Mercury is gone, but silver is back” (el mercurio se ha ido pero la plata ha vuelto) me resultó particularmente motivadora para escribir una entrada. Porque en este Blog, los dientes tienen una variada presencia bajo diferentes excusas y dado que hay mucho suscriptor reciente (gracias a todos), me parece una buena ocasión de hacer autopromoción de lo que ya está escrito y quizás no han leído.
Hace ya veinte años (2006) escribí una entrada sobre el mercurio, que titulé Un veneno con historia. La entrada contaba algunos desastres provocados por el mercurio en el pasado, la regulación tendente a su desaparición futura (2011), pero también el uso de compuestos de mercurio como el de la mercromina, particularmente querida en mi nido. En esa misma entrada conté también que, algunos de mis dientes estaban arreglados con amalgamas de mercurio, que databan de finales de los años setenta. En 2011 me tocó experimentar personalmente con la evolución de los materiales dentales. Mi dentista, y sin embargo amigo, decidió emprender un particular plan Renove de mi dentadura y empezó por retirar algunas de esas viejas amalgamas, a pesar de no haberme dado problema alguno. La sustitución se hizo por un material polimérico. Y aún siendo químico y dedicado profesionalmente a los polímeros, no pude evitar cierta desconfianza. Escribí entonces:
“...un relleno a base de un polímero, que ya veremos qué resultado da, que me conozco bien el percal y no todo es de color de rosa en los polímeros para dientes.”
No deja de tener cierta ironía que un químico de polímeros como un servidor se pusiera a desconfiar de los mismos con la brasa que he dado con ellos en este Blog, pero yo no las tenía todas conmigo. El caso es que me equivoqué porque, al menos por ahora, esos materiales dentales basados en polímeros siguen en mis dientes.
En 2021 publiqué una entrada titulada, sin demasiada imaginación, “Mercurio y amalgamas dentales”, en el que trataba de explicar mucho más extensamente los pretendidos problemas derivados de las mismas y que han hecho rico a más de un dentista dedicado a eliminarlas. En función del discurso que estoy construyendo, es bueno decir aquí que, como bien se detalla en un documento de la FDA americana, la amalgama dental es una mezcla de metales compuesta por mercurio líquido y una aleación en polvo de plata, estaño y cobre. Aproximadamente la mitad (50% en peso) de la amalgama dental es mercurio elemental. Para colocar una amalgama dental, tras perforar el diente para eliminar la caries y, bajo las condiciones de seguridad adecuadas, el dentista mezcla la aleación metalica en polvo con mercurio líquido para formar una pasta de amalgama. Esta pasta, ya blanda, se coloca y se moldea en la cavidad preparada, donde se endurece rápidamente formando un empaste sólido. La plata contribuye, entre otras cosas, a la resistencia mecánica, la resistencia a la corrosión y la estabilidad de la amalgama.
La entrada deja también claro que, de acuerdo con las agencias que cuidan de nuestra salud, las amalgamas no suponen riesgo alguno para la salud una vez puestas. Y que si hay algún riesgo es a la hora de eliminarlas, como bien dice el SCENIHR (Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks) de la UE: "Eliminarlas implica un aumento transitorio de la exposición de los pacientes a niveles relativamente altos de mercurio y no existe una justificación clínica para retirar las restauraciones de amalgama clínicamente satisfactorias, excepto en pacientes con sospecha de reacciones alérgicas a los componentes de la misma". Pero, en resumen y para lo que aquí nos interesa, si las amalgamas tienden a desaparecer de los gabinetes de los dentistas como material para reparar caries, el mercurio, la plata y los otros metales dejarán progresivamente de incorporarse a nuevas restauraciones dentales.
Hay otro protagonista químico que ha aparecido repetidamente en mis escritos sobre dientes. Y ese es el flúor. O, mejor dicho, los fluoruros, porque es esa la forma en la que el átomo de flúor se usa en aplicaciones para la salud dental. En 2015 escribí una entrada titulada “Lo que ilustra el viajar: caries y flúor” sobre una larga historia de más de cuarenta años, que empieza en 1900 con un joven dentista (Frederick McKay) que, al abrir su primera consulta, en una localidad muy alejada de su lugar de origen, comprobó que allí casi nadie tenía caries (poco usual en la época). Tras muchas vicisitudes que en la entrada se relatan, los desvelos del dentista acabaron, en 1945, con la primera fluoración de agua potable en la localidad de Grand Rapids, en Michigan, como forma de prevenir las caries, una práctica que demostró su eficacia y que ha conducido también a que la mayoría de las pastas dentífricas lleven fluoruros en su composición.
La idea química detrás de la eficacia de los fluoruros para prevenir la formación de caries es bastante sencilla, como expliqué someramente en 2021, en una entrada titulada “Dientes, flúor y ecologistas”. El esmalte de los dientes está constituido fundamentalmente por hidroxiapatita y los fluoruros favorecen la formación de una fase mineral más resistente frente al ataque ácido, llamada fluoroapatita. Aproveché la entrada para explicar también que la decisión de varias entidades guipuzcoanas de dejar de fluorar el agua potable de nuestros pueblos y ciudades no es debida a la presión de los grupos ecologistas, sino a que la salud dental de nuestros infantes ha mejorado mucho gracias al Plan PADI y a que ya tienen fluoruros en sus pastas dentales.
Y vayamos ahora a la novedad que me ha llevado a escribir todo esto y en la que vuelve, cual Guadiana dental, la plata que acompañaba al mercurio en las amalgamas y que ahora acompaña al flúor. El diamino fluoruro de plata o SDF tiene una fórmula bastante sencilla: [Ag(NH₃)₂]F, es decir, un complejo de plata con dos moléculas de amoniaco y un fluoruro. Y, en él, cada parte tiene su trabajo. La plata ejerce ahora una acción antimicrobiana sobre las bacterias implicadas en la caries. En la amalgama, en cambio, la plata estaba allí por razones completamente diferentes ya que formaba parte de la aleación que, al reaccionar con el mercurio, daba lugar al material restaurador. En el caso del fluoruro este contribuye, de nuevo, a frenar la desmineralización y favorecer la resistencia del tejido dental. La consecuencia resulta bastante llamativa: la caries puede detenerse sin necesidad de perforar el diente, poner anestesia y colocar una obturación. Basta con poner SDF sobre la parte dañada. Eso sí, hay que hacer un par de precisiones. El SDF no hace desaparecer la cavidad ni reconstruye el diente. Detiene o ralentiza la enfermedad. Además, la zona tratada suele adquirir una coloración negra bastante característica, como se ve en la foto que ilustra la entrada. Por eso no estamos hablando de una sustitución universal de los empastes. Pero como estrategia para detener la progresión de determinadas caries, especialmente en los primeros dientes de los niños pequeños, resulta extraordinariamente interesante, como constata el estudio publicado en JAMA Pediatrics.
Todo lo contado nos permite volver a la frase de Bloom Mercury is gone, but silver is back. Aunque quizá la historia completa sea algo más extensa. Primero utilizamos metales para reparar los dientes. Después desarrollamos nuevos materiales, como las resinas poliméricas. Mientras tanto, los fluoruros nos enseñaron que quizá era posible no limitarse a reparar el daño, sino evitar o frenar la desmineralización. Y ahora aparece una combinación de dos viejos conocidos de la química, plata y fluoruro, que permite atacar simultáneamente algunos de los componentes fundamentales del proceso de la caries en los más pequeños. No estamos ante una revolución que vaya a mandar mañana todos los empastes al museo de la odontología. Pero sí ante un ejemplo estupendo de algo que la química lleva haciendo desde hace mucho tiempo, cual es el encontrar nuevas aplicaciones para sustancias que conocemos desde hace siglos. La plata no es nueva. El fluoruro tampoco. Lo nuevo es la manera de combinarlos y utilizar sus propiedades.
Y, de paso, la noticia me ha permitido comprobar que, después de veinte años y unas cuantas entradas, los dientes siguen siendo un estupendo tema para contar una buena historia de química. Ahora que una de mis sobrinas es odontóloga, tengo además en casa una “garganta profunda” para enterarme de nuevas sustancias y nuevos materiales en odontología.
Hoy, en la música de cada entrada, un breve extracto de Don Juan de Richard Strauss, con la Filarmónica de Berlín y Gustavo Dudamel a los mandos. Todos trece años más viejos pero sonando igual de bien.
Hace ya veinte años (2006) escribí una entrada sobre el mercurio, que titulé Un veneno con historia. La entrada contaba algunos desastres provocados por el mercurio en el pasado, la regulación tendente a su desaparición futura (2011), pero también el uso de compuestos de mercurio como el de la mercromina, particularmente querida en mi nido. En esa misma entrada conté también que, algunos de mis dientes estaban arreglados con amalgamas de mercurio, que databan de finales de los años setenta. En 2011 me tocó experimentar personalmente con la evolución de los materiales dentales. Mi dentista, y sin embargo amigo, decidió emprender un particular plan Renove de mi dentadura y empezó por retirar algunas de esas viejas amalgamas, a pesar de no haberme dado problema alguno. La sustitución se hizo por un material polimérico. Y aún siendo químico y dedicado profesionalmente a los polímeros, no pude evitar cierta desconfianza. Escribí entonces:
“...un relleno a base de un polímero, que ya veremos qué resultado da, que me conozco bien el percal y no todo es de color de rosa en los polímeros para dientes.”
No deja de tener cierta ironía que un químico de polímeros como un servidor se pusiera a desconfiar de los mismos con la brasa que he dado con ellos en este Blog, pero yo no las tenía todas conmigo. El caso es que me equivoqué porque, al menos por ahora, esos materiales dentales basados en polímeros siguen en mis dientes.
En 2021 publiqué una entrada titulada, sin demasiada imaginación, “Mercurio y amalgamas dentales”, en el que trataba de explicar mucho más extensamente los pretendidos problemas derivados de las mismas y que han hecho rico a más de un dentista dedicado a eliminarlas. En función del discurso que estoy construyendo, es bueno decir aquí que, como bien se detalla en un documento de la FDA americana, la amalgama dental es una mezcla de metales compuesta por mercurio líquido y una aleación en polvo de plata, estaño y cobre. Aproximadamente la mitad (50% en peso) de la amalgama dental es mercurio elemental. Para colocar una amalgama dental, tras perforar el diente para eliminar la caries y, bajo las condiciones de seguridad adecuadas, el dentista mezcla la aleación metalica en polvo con mercurio líquido para formar una pasta de amalgama. Esta pasta, ya blanda, se coloca y se moldea en la cavidad preparada, donde se endurece rápidamente formando un empaste sólido. La plata contribuye, entre otras cosas, a la resistencia mecánica, la resistencia a la corrosión y la estabilidad de la amalgama.
La entrada deja también claro que, de acuerdo con las agencias que cuidan de nuestra salud, las amalgamas no suponen riesgo alguno para la salud una vez puestas. Y que si hay algún riesgo es a la hora de eliminarlas, como bien dice el SCENIHR (Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks) de la UE: "Eliminarlas implica un aumento transitorio de la exposición de los pacientes a niveles relativamente altos de mercurio y no existe una justificación clínica para retirar las restauraciones de amalgama clínicamente satisfactorias, excepto en pacientes con sospecha de reacciones alérgicas a los componentes de la misma". Pero, en resumen y para lo que aquí nos interesa, si las amalgamas tienden a desaparecer de los gabinetes de los dentistas como material para reparar caries, el mercurio, la plata y los otros metales dejarán progresivamente de incorporarse a nuevas restauraciones dentales.
Hay otro protagonista químico que ha aparecido repetidamente en mis escritos sobre dientes. Y ese es el flúor. O, mejor dicho, los fluoruros, porque es esa la forma en la que el átomo de flúor se usa en aplicaciones para la salud dental. En 2015 escribí una entrada titulada “Lo que ilustra el viajar: caries y flúor” sobre una larga historia de más de cuarenta años, que empieza en 1900 con un joven dentista (Frederick McKay) que, al abrir su primera consulta, en una localidad muy alejada de su lugar de origen, comprobó que allí casi nadie tenía caries (poco usual en la época). Tras muchas vicisitudes que en la entrada se relatan, los desvelos del dentista acabaron, en 1945, con la primera fluoración de agua potable en la localidad de Grand Rapids, en Michigan, como forma de prevenir las caries, una práctica que demostró su eficacia y que ha conducido también a que la mayoría de las pastas dentífricas lleven fluoruros en su composición.
La idea química detrás de la eficacia de los fluoruros para prevenir la formación de caries es bastante sencilla, como expliqué someramente en 2021, en una entrada titulada “Dientes, flúor y ecologistas”. El esmalte de los dientes está constituido fundamentalmente por hidroxiapatita y los fluoruros favorecen la formación de una fase mineral más resistente frente al ataque ácido, llamada fluoroapatita. Aproveché la entrada para explicar también que la decisión de varias entidades guipuzcoanas de dejar de fluorar el agua potable de nuestros pueblos y ciudades no es debida a la presión de los grupos ecologistas, sino a que la salud dental de nuestros infantes ha mejorado mucho gracias al Plan PADI y a que ya tienen fluoruros en sus pastas dentales.
Y vayamos ahora a la novedad que me ha llevado a escribir todo esto y en la que vuelve, cual Guadiana dental, la plata que acompañaba al mercurio en las amalgamas y que ahora acompaña al flúor. El diamino fluoruro de plata o SDF tiene una fórmula bastante sencilla: [Ag(NH₃)₂]F, es decir, un complejo de plata con dos moléculas de amoniaco y un fluoruro. Y, en él, cada parte tiene su trabajo. La plata ejerce ahora una acción antimicrobiana sobre las bacterias implicadas en la caries. En la amalgama, en cambio, la plata estaba allí por razones completamente diferentes ya que formaba parte de la aleación que, al reaccionar con el mercurio, daba lugar al material restaurador. En el caso del fluoruro este contribuye, de nuevo, a frenar la desmineralización y favorecer la resistencia del tejido dental. La consecuencia resulta bastante llamativa: la caries puede detenerse sin necesidad de perforar el diente, poner anestesia y colocar una obturación. Basta con poner SDF sobre la parte dañada. Eso sí, hay que hacer un par de precisiones. El SDF no hace desaparecer la cavidad ni reconstruye el diente. Detiene o ralentiza la enfermedad. Además, la zona tratada suele adquirir una coloración negra bastante característica, como se ve en la foto que ilustra la entrada. Por eso no estamos hablando de una sustitución universal de los empastes. Pero como estrategia para detener la progresión de determinadas caries, especialmente en los primeros dientes de los niños pequeños, resulta extraordinariamente interesante, como constata el estudio publicado en JAMA Pediatrics.
Todo lo contado nos permite volver a la frase de Bloom Mercury is gone, but silver is back. Aunque quizá la historia completa sea algo más extensa. Primero utilizamos metales para reparar los dientes. Después desarrollamos nuevos materiales, como las resinas poliméricas. Mientras tanto, los fluoruros nos enseñaron que quizá era posible no limitarse a reparar el daño, sino evitar o frenar la desmineralización. Y ahora aparece una combinación de dos viejos conocidos de la química, plata y fluoruro, que permite atacar simultáneamente algunos de los componentes fundamentales del proceso de la caries en los más pequeños. No estamos ante una revolución que vaya a mandar mañana todos los empastes al museo de la odontología. Pero sí ante un ejemplo estupendo de algo que la química lleva haciendo desde hace mucho tiempo, cual es el encontrar nuevas aplicaciones para sustancias que conocemos desde hace siglos. La plata no es nueva. El fluoruro tampoco. Lo nuevo es la manera de combinarlos y utilizar sus propiedades.
Y, de paso, la noticia me ha permitido comprobar que, después de veinte años y unas cuantas entradas, los dientes siguen siendo un estupendo tema para contar una buena historia de química. Ahora que una de mis sobrinas es odontóloga, tengo además en casa una “garganta profunda” para enterarme de nuevas sustancias y nuevos materiales en odontología.
Hoy, en la música de cada entrada, un breve extracto de Don Juan de Richard Strauss, con la Filarmónica de Berlín y Gustavo Dudamel a los mandos. Todos trece años más viejos pero sonando igual de bien.
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