lunes, 30 de enero de 2017

Placebo y regresión a la media

En cualquiera de las discusiones que siempre surgen en cuanto un grupo de amigos o familiares empieza a hablar sobre si es posible que las llamadas medicinas alternativas funcionen o no, aparece enseguida el término efecto placebo. Para la mayoría de la gente, dicho efecto se identifica con la posibilidad de sanar a un paciente tras suministrarle una sustancia sin valor terapéutico. Y es idea extendida que ese efecto curativo tiene origen psicológico, bien por la influencia que pueda tener el médico que receta la sustancia o, en otras ocasiones, es el propio enfermo el que se autoconvence de que la sustancia le va a proporcionar alivio o cura. En ambos casos, el asunto funciona en mayor o menor grado.

En los acalorados debates que se generan al respecto del efecto placebo en la eficacia de la homeopatía, sus partidarios suelen reaccionar diciendo que la homeopatía también funciona con niños muy pequeños y con animales, ambos difícilmente susceptibles a influencias de tipo psicológico. Y así, un conocido médico homeópata de mi pueblo, en una entrevista que le realizaba una periodista de El Diario Vasco este noviembre, argumentaba que en el Congreso de Homeopatía, celebrado en mayo en Donosti, contaron con el testimonio de un veterinario francés que se preguntaba, "cuando administro fármacos homeopáticos a 10.000 pollos, ¿cómo saben lo que les estoy poniendo?". En esa pregunta del veterinario se está suponiendo, implícitamente, que el efecto placebo es puramente psicológico y, ciertamente, el colectivo de pollos no es el más indicado para responder a esa influencia.

Sin embargo, tomar literalmente la palabra placebo en los términos anteriores no es del todo correcto. De esa opinión era, hace pocas semanas, Victor Javier Sanz, un médico especialista en Cardiología y Medicina Familiar y Comunitaria, autor además del libro Las terapias espirituales ¿vaya timo!, (Editorial Laetoli, 2016). En una entrevista en el periódico digital eldiario.es, decía este cardiólogo que el efecto placebo se interpreta mal, incluso entre los médicos, porque se reduce a esa influencia de la mente sobre el cuerpo, exclusivamente. Explicaba a continuación el funcionamiento de una sustancia o tratamiento placebo en los ensayos clínicos convencionales, o de doble ciego, donde hay un grupo de pacientes al que se le administra la terapia que se está investigando para verificar su eficacia y un segundo grupo de control al que se le da un placebo, una medicación inefectiva. En este segundo grupo aproximadamente un 30% se curará o mejorará.... Si el medicamento que estamos investigando supera por mucho el porcentaje obtenido por el placebo, podemos empezar a pensar que es eficaz. Pero si los resultados son similares a los del grupo que recibe el placebo, entonces el medicamento no sirve para nada.

Pero entonces, y parece pertinente la pregunta, ¿por qué se cura la gente (o los pollos) tras ingerir cosas que no tienen efecto terapéutico alguno?. El mismo cardiólogo lo explica en la entrevista diciendo que la curación se debe a lo que él llama factores inespecíficos: "Por ejemplo, el 70% de las enfermedades se curan hagas lo que hagas. Si tienes una gripe en unos siete días te vas a curar, quieras o no. Esto ofrece una gran ventaja a los pseudomédicos, es como si jugaran a la ruleta pero sabiendo que tienes una probabilidad muy alta de acertar". Victor Javier Sanz explica así, en lenguaje coloquial, algo que se conoce desde hace tiempo y sobre lo que escribía, hace poco más de un año David Colquhoun, un ya octogenario farmacólogo que sigue muy activo en su blog DC's Improbable Science, denunciando la mala praxis de las compañías farmacéuticas con los datos estadísticos derivados de los ensayos clínicos arriba mencionados. Lo cual no es óbice ni cortapisa para que también la emprenda, con idéntico ardor juvenil, tanto con las pseudociencias como con las Instituciones académicas que les acogen.

En esa entrada, Colquhoun explica lo que desde hace muchos años se llama regresión a la media, un término puramente estadístico, según el cual y aplicado a la Medicina, en muchas situaciones en las que uno enferma, tras un período crítico, se tiende a mejorar con independencia de que el paciente tome homeopatía, le pongan las manos encima o se tome un medicamento convencional. Y entiende que es esta regresión a la media la razón fundamental por la que muchos tratamientos poco efectivos (ya sean convencionales o alternativos) parecen funcionar, regresión a la media que juega su papel sea el paciente un pollo o el Búho ilustrado que os escribe. En mucha menor proporción la curación por el placebo se debería al poder de nuestra mente, la de hipocondríacos como yo, que podemos enfermar o sanar solo con pensar mucho en ello.

Así que, sobre la base de estos principios y en lo relativo a la curación de animales con homeopatía hay que negar la mayor: la homeopatía no funciona con animales como no funciona con personas. Y no lo digo yo, un oscuro químico, jubilado para más señas. La revista Homeopathy, publicada por el grupo Elsevier y referente donde los haya entre los homeópatas, publicaba en enero de 2015 un número entero dedicado a la homeopatía en Veterinaria, que este vuestro Búho ha explorado en detalle. El Editor de la revista, Peter Fisher, en su resumen inicial del número, resaltaba entre sus contenidos un artículo firmado por dos conocidos profesionales de la homeopatía: Robert T. Mathie de la British Homeopathic Association y Jürgen Clausen de la alemana Karl und Veronica Carstens-Stiftung.

Y lo resaltaba porque, según Fisher, el citado artículo es el primer y exhaustivo metanálisis de ensayos clínicos controlados aleatoriamente, usando placebos, que se publica en el ámbito de la Veterinaria. Es evidente con solo leer lo anterior que, en ese artículo, la palabra placebo se emplea en el sentido clásico de los ensayos clínicos habituales en la Medicina convencional. Repitámoslo para que quede claro: se suministra a un grupo de enfermos (en este caso a vacas, perros, cerdos y cabras) el preparado homeopático pretendidamente eficaz contra la enfermedad del animal, mientras que un grupo de control diferente recibe otra sustancia sin efecto alguno o placebo. Y se comparan los resultados. Admitiremos además (y esto lo digo yo) que el efecto psicológico no funciona por aquello de actuar con animales, siguiendo así la argumentación de los veterinarios homeópatas.

El mencionado artículo llega a una conclusión bastante decepcionante para los partidarios de la veterinaria homeopática. Literalmente, "El metanálisis proporciona una muy limitada evidencia de que la intervención en animales usando medicinas homeopáticas sea distinguible de la correspondiente intervención usando placebos". Conclusión que convendréis conmigo que, viniendo de quien viene deja pocas dudas al respecto. Porque algún pequeño sesgo implícito tendrán los autores, dadas las "holguras" del tratamiento estadístico de los datos. Así que los variados bichos de los 18 ensayos clínicos seleccionados por los autores para su metanálisis, se curaban más o menos igual con los preparados homeopáticos que con los placebos. En ambos casos, siguiendo a Colquhoun, se curaban por regresión a la media.

Dice Colquhoun, en una de las respuestas a los muchos comentarios de la entrada del Blog a la que estamos haciendo referencia, que "El principio de la regresión a la media se ha comprendido bien desde hace más de 100 años, por lo que no me resulta obvio por qué no es mejor entendido. Pienso que una de las razones es que, comprenderlo bien y usarlo, reduciría los ingresos tanto de las grandes farmacéuticas como de la legión de charlatanes que están deseosos de vendernos cosas que no sirven para nada".

Agradecimientos

Este post es el resultado de la preparación que hice para una charla impartida el 16 de enero en Ondárroa, dentro del ciclo organizado por Zientziaren Giltzak (Las llaves de la Ciencia), un grupo de fanáticos del conocimiento que me trataron de maravilla y cuyo ejemplo podría proliferar en el resto de la geografía (sea cual sea la tuya), para bien de todos.

11 comentarios:

z1 dijo...

¿Y entre las patrañas cuenta engañar al a población con tu seudo divulgación?

Lo que llamas "evidencia" limitada significa que existe un puñado de trabajos de investigación que han probado efectos sobre el placebo. En el mismo resumen se mencionan, y que se difuminan por la baja calidad general de las otras investigaciones (tanto a favor como en contra), siendo los trabajos en promedio de mejor calidad que los de veterinaria "convencional". Y como menciona el mismo Fisher, a pesar la general baja calidad ".Overall the results were positive." ¿Por qué eso no lo mencionas "Búho"? ¿Por qué no mencionas que no encontraron sesgo de publicación? ¿Y por qué no mencionas que algunos estudios de alta calidad sus autores reportaron un efecto superior al placebo?

'This approach, together with our consistent use of meta-analysis-derived data per RCT, has revealed six (33%) out of the 18 trials, regardless of quality, that statistically significantly favoured homeopathy; no trial significantly favoured placebo'

z1 dijo...

¿Vas aprobar los comentarios o seguirás haciendo como tus compañeros simulando que nadie se da cuenta de sus engaños?

El Búho dijo...

Perdona z1. No había visto el primero. Publicado está.

Alexforo dijo...

Tiene bemoles que un señor, para entendernos, que firma en clave, se permita calificar de seudo divulgación al encomiable trabajo de nuestro vigilante Búho. A lo mejor analizando los intereses y objetivos que persige cada uno (y no parece muy aventurado suponer cuáles pueden ser) salíamos rápidamente de dudas. A mí, y no tengo el gusto de conocer a mi admirado Búho, me basta con esta entrada para hacerme una idea de por dónde pueden ir los tiros...metafóricamente hablando.

El Búho dijo...

Gracias Alexforo. Lo fe conocernos lo podemos remediar.

zet1 dijo...

No es muy distinto a escribir "Alexforo" o "EL Búho". En todo caso, si tienes dudas sobre mis intereses podría poner una prueba al menos. Por otro lado, es irrelevante tu adoración a el "Búho" sino si sus posturas se defienden mediante lo que cita, y el caso es que no es así. Si tienes problemas con esto puedes comenzar a señalar la equivocación mi primer comentario.

El Búho dijo...

Ya no se si dirigirme a z1 o zet1 que parecen la misma persona. Pero en cualquier caso, a mi no me gustan las discusiones violentas. Y no voy a alterarme porque en tu primer mensaje hables de patrañas que cuento ni en el segundo pienses que no iba a publicar tu comentario. El dia 29 falleció mi primer doctorando (como pueden atestiguar muchos lectores del Blog) y yo no estuve el 30 para nada. Así que el segundo comentario queda aclarado y vamos con el primero.

Si yo elegí el trabajo de Mathie y Clausen en Homeopathy fue, sobre todo, porque el Editor reconocía que era "the first comprehensive meta-analysis of randomised controlled trials (RCTs) of veterinary homeopathy, ...". Y eso me pareció relevante para mis lectores porque indicaba que antes no había habido estudios de semejante calado en lo relativo a homeopatía y veterinaria. Pero tengo que reconocer que yo sabía que no era cierto.

Mathie y Clausen han realizado una larga (en años) investigación en la temática de la homeopatía en el ámbito veterinario. En el mismo prólogo del Editor se puede leer: "This meta-analysis builds on a bibliometric study, by the same authors, previously published in this Journal [Homeopathy 101, 196 (2012)]. That study found 38 clinical trials of veterinary homeopathic treatment or prophylaxis in seven species and 27 medical conditions. The large majority of studies were of non-individualised homeopathic treatment".

De esos 38 casos y despues de eliminar 20 porque no cuadraban como serios en la metodología empleada por los autores, en el artículo de Homeopathy 2015 se usan 18 RCTs con los resultados que yo mencionaba y, si se quiere, con las adiciones que z1 o zet 1 dice que he escondido.

Pero, en un trabajo publicado por los mismos autores unos meses antes, en la revista Veterinary Record 175, 373 (2014) parten de LOS MISMOS 18 RCTs empleados en Homeopathy 2015, de los que finalmente, y tras emplear el método Cochrane para los metaanálisis solo se quedan CON DOS (el resto no cumplía la metodología aplicada) y con los siguientes resultados:

"The 18 eligible RCTs were disparate in nature, representing four species and 11 different medical conditions. Reliable evidence, free from vested interest, was identified in two trials: homeopathic Coli had a prophylactic effect on porcine diarrhoea (odds ratio 3.89, 95 per cent confidence interval [CI], 1.19 to 12.68, P=0.02); and individualised homeopathic treatment did not have a more beneficial effect on bovine mastitis than placebo intervention (standardised mean difference -0.31, 95 per cent CI, -0.97 to 0.34, P=0.35)." Añado yo que nos fijemos en los valores de p.

Y terminan los autores el Abstract diciendo que: "Mixed findings from the only two placebo- controlled RCTs that had suitably reliable evidence precluded generalisable conclusions about the efficacy of any particular homeopathic medicine or the impact of individualised homeopathic intervention on any given medical condition in animals".

Y no quiero dar más la tabarra. Cada cual que saque sus consecuencias. Yo tengo claro que en Homeopathy colaron 16 RCTs que no qusieron hacer aparecer en Veterinary Record. Y, por mi parte, aquí se acaba la discusión. Aunque seguiré publicando lo que z1 o zet1 siga diciendo.

El Búho dijo...

Se me olvidaba algo. Y es pedir que Alexforo se mantenga al margen de esta discusión. Le agradezco el apoyo pero repito que el Blog es mío y tengo que apechugar (cuando me apetezca) con las consecuencias de lo que publico. Lo que es curioso es que después de casi 500 entradas, solo se meten conmigo los partidarios de la homeopatía.

zet1 dijo...

Entonces soltar burlas no es una conducta agresiva ¿pero cuestionarte sí lo es?

1. No he negado que el editor, Fisher Peter, mencione que sea el primer meta-análisis.

2. No he negado que los autores del meta-análisis encontraron 38 artículos relacionados a la homeopatía en veterinaria.

3. Los 18 estudios, y cuando fueron comparados con placebo, la mayoría obtuvo un resultado a favor. Será deseable replicar el estudio con la diarrea y estudiar con mejores diseños para las otras patologías. No he afirmado que ese meta-análisis sea la última palabra.

4. En la revisión de Veterinary Record no fue un meta-análisis, sino una revisión sistemática. Si un estudio, en este caso el de la diarrea porcina, mostró efectos consistentes y fue clasificado como de alta calidad, no puedes seguir sosteniendo que no hay ninguna prueba a favor. Lo que tampoco mencionas es que los estudios que tuvieron resultados no favorables fueron en general de baja calidad. Si no incluyeron los otros 16 estudios fue porque el meta-análisis de Homeopathy fue posterior.

5. Otra cosa que te faltó, es que si es el primer meta-análisis es muy bienvenido porque Homeopathy mostró que, contrario a la postura de ciertos escépticos, se incluyeron los estudios tanto a favor, en contra y los que no apuntan a ninguna de las dos direcciones. Eso es una idea excelente para estudiar la homeopatía en veterinaria donde los resultados fueron más prometedores y no recomendarla donde no lo fueron.

gabriela dijo...

Búho, antes que nada, mis condolencias por lo sucedido.

Leyendo esta entrada, y picando en los enlaces, llegué a la entrevista al cardiólogo Víctor Javier Sanz, que afirma que el 70% de las enfermedades, se curan hagas lo que hagas, pero al final hay que hacerles la guerra a las pseudoterapias porque a veces provocan problemas bastante graves...Vuelvo a picar, en un nuevo artículo del mismo diario dice que el consumo de homeopatía no es inocuo y puede llegar a provocar la muerte, y cuenta el caso de una persona mayor que falleció de una pancreatitis provocada por una ingesta de remedios homeopáticos:nux vomica y rhus toxicodendron , o sea nuez vómica y hiedra venenosa, y aunque no dice la dilución, yo supongo que es D6, por lo que dice el sitio https://www.aech.cl/2013/05/cuando-la-homeopatia-funciona-carta-abierta-al-laboratorio-heel/ y entonces, no actuó como homeopatía sino que realmente el paciente se envenenó con moléculas presentes en las bolitas de azúcar.

Armando Rodríguez Rodríguez dijo...

Buho.
Cuando se comparan dos tratamientos y se dice que hay una diferencia significativa entre ellos con un 98% de probabilidad queremos decir que en estas circunstancias, de cada 100 veces que digamos esto, nos equivocaremos en dos (de media naturalmente). Es posible (2% de probabilidad en este caso) que aparezca una diferencia significativa entre dos tratamientos cn un 98% de probabilidad cuando, en realidad, no hay ninguna diferencia entre ellos. Digo, que si hacemos muchas comparativas, algunas (pocas) saldrán falsos positivos y podemos utilizarlas para vender cualquier cosa....

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